Čestně prohlašuji, že jsem zákonným zástupcem (dále jen "rodičem") níže uvedeného žáka.

Jméno a příjmení žáka:
Třída, do které žák chodí:
Rodné číslo žáka:

Údaje o 1. rodiči:
Jméno a příjmení:
E-mailová adresa:
Číslo mobilního telefonu:
Místo, datum a vlastnoruční podpis:

Údaje o 2. rodiči:
Jméno a příjmení:
E-mailová adresa:
Číslo mobilního telefonu:
Místo, datum a vlastnoruční podpis: